⏱ Время чтения

10 минут

📅 Последнее обновление

Август 2026

📚 Источники

4 публикации

🎯 Для кого

Практикующий специалист

Содержание статьи

Введение
EU-TIRADS
Bethesda
- Что означает каждая категория Bethesda
Как сопоставлять EU-TIRADS и Bethesda
- Практическая схема
- Наиболее важные расхождения
Что считать значимым ростом узла
Когда следует рассматривать core-биопсию
Практический алгоритм ведения пациента
Заключение
Основные источники

Введение

Ультразвуковое исследование и тонкоигольная аспирационная биопсия — два последовательных этапа диагностики узлов щитовидной железы.

До пункции риск злокачественности оценивается по системе EU-TIRADS, после пункции — по системе Bethesda.

Несмотря на тесную взаимосвязь, эти классификации нельзя сопоставлять напрямую. Они отвечают на разные клинические вопросы:

EU-TIRADS помогает определить, требуется ли ТАБ.
Bethesda определяет дальнейшую тактику после получения цитологического материала.

Цель данной статьи — показать, как правильно интерпретировать результаты обеих классификаций и что делать при их совпадении или расхождении.

EU-TIRADS

Категория	Риск	Обычно ТАБ
EU-TIRADS 2	Доброкачественный	Нет
EU-TIRADS 3	Низкий	>20 мм
EU-TIRADS 4	Промежуточный	>15 мм
EU-TIRADS 5	Высокий	>10 мм

Подробнее об ультразвуковых критериях каждой категории читайте в статье «EU-TIRADS».

Когда размерный порог не является абсолютным

Пункция может потребоваться независимо от стандартного размера при наличии:

подозрительных лимфатических узлов;
признаков экстратиреоидного распространения;
быстрого роста образования;
пареза голосовой складки;
выраженных клинических факторов риска;
подозрения на медуллярный рак или метастатическое поражение.

При подозрительных лимфатических узлах необходимо отдельно оценить показания к их пункции.

Не забывайте про ТТГ

Перед решением вопроса о ТАБ рекомендуется определить уровень ТТГ.

При его снижении следует рассмотреть сцинтиграфию щитовидной железы для исключения функционально автономного («горячего») узла.

Истинно гиперфункционирующий узел имеет низкий (но не нулевой) риск злокачественности и при отсутствии подозрительных ультразвуковых признаков обычно не требует ТАБ.

Поэтому правильная последовательность при сниженном ТТГ:

УЗИ → сцинтиграфия → сопоставление узла с зоной накопления → решение о необходимости ТАБ.

УЗИ при этом остаётся обязательным: оно позволяет выявить другие нефункционирующие узлы, патологические лимфатические узлы и признаки инвазии.

Bethesda: цитологическая оценка после ТАБ

Система Bethesda включает шесть категорий.

Категория	Значение	Средний риск злокачественности*	Основная тактика
Bethesda I	недиагностический материал	13%	повторная ТАБ
Bethesda II	доброкачественный результат	4%	наблюдение
Bethesda III	атипия неопределённого значения	22%	повторная ТАБ
Bethesda IV	фолликулярная неоплазия	30%	операция или молекулярный тест
Bethesda V	подозрение на злокачественность	74%	хирургическая маршрутизация
Bethesda VI	злокачественная опухоль	97%	специализированное лечение

*Значения Bethesda 2023 преимущественно рассчитаны по хирургическим выборкам. Для Bethesda II реальный риск после качественно выполненной доброкачественной ТАБ обычно ниже и оценивается приблизительно в 1–2%.

Что означает каждая категория Bethesda

Bethesda I — недиагностический материал

Полученного материала недостаточно для достоверного заключения.

Причинами могут быть:

низкая клеточность;
получение только кистозной жидкости;
загрязнение кровью;
пункция некротического участка;
попадание иглы вне целевого узла.

Тактика: повторная ТАБ под УЗ-контролем. Недиагностический материал нельзя считать отрицательным результатом.

При повторном Bethesda I дальнейшее решение зависит от EU-TIRADS. Для подозрительных узлов рассматриваются core-биопсия или диагностическая операция.

Bethesda II — доброкачественный результат

Цитологическая картина соответствует доброкачественному процессу: коллоидному или аденоматозному узлу, тиреоидиту и другим неопухолевым изменениям.

Тактика: обычно ультразвуковое наблюдение.

Исключение — сочетание Bethesda II и EU-TIRADS 5. Это дискордантный результат, требующий повторной оценки и, как правило, повторной ТАБ.

Bethesda III — атипия неопределённого значения

В материале имеются изменения, выходящие за пределы уверенно доброкачественного процесса, но недостаточные для более определённого заключения.

В Bethesda 2023 выделяют:

атипию с ядерными изменениями;
другие варианты атипии.

Ядерная атипия обычно связана с более высоким риском злокачественности.

После первого Bethesda III рекомендуется повторная ТАБ независимо от EU-TIRADS.

При повторном Bethesda III возможны:

наблюдение;
молекулярное тестирование;
диагностическая операция.

Чем выше EU-TIRADS, тем ниже порог для хирургической консультации.

Bethesda IV — фолликулярная неоплазия

Цитологическая картина соответствует фолликулярной неоплазии, в том числе онкоцитарного типа.

Bethesda IV не подтверждает фолликулярный рак.

ТАБ оценивает клетки, но не позволяет определить капсулярную и сосудистую инвазию. Для разграничения фолликулярной аденомы и карциномы требуется гистологическое исследование удалённого узла.

Тактика:

диагностическая гемитиреоидэктомия;
либо молекулярное тестирование, если оно доступно и способно изменить решение.

EU-TIRADS уточняет риск, но не заменяет гистологию.

Bethesda V — подозрение на злокачественность

Цитологические признаки высоко подозрительны на рак, но недостаточны для безусловного заключения Bethesda VI.

Тактика: консультация эндокринного хирурга и обсуждение хирургического лечения.

Низкая категория EU-TIRADS не отменяет Bethesda V. При необычном расхождении следует проверить соответствие пунктированного узла и пересмотреть ультразвуковые и цитологические данные.

Bethesda VI — злокачественная опухоль

Цитологическая картина соответствует злокачественному процессу.

Тактика: специализированная хирургическая или онкологическая маршрутизация.

Перед операцией необходимо оценить:

обе доли щитовидной железы;
центральные и латеральные лимфатические коллекторы;
признаки экстратиреоидного распространения;
подозрительные лимфатические узлы.

При медуллярном раке, лимфоме, анапластическом раке или метастатическом поражении алгоритм лечения отличается от стандартного ведения дифференцированного рака.

Как сопоставлять EU-TIRADS и Bethesda

Между классификациями существует статистическая корреляция: чем выше EU-TIRADS, тем выше в среднем вероятность подозрительной или злокачественной цитологии.

Однако прямой перевод одной категории в другую невозможен.

Причины расхождений:

пунктирован другой узел;
игла попала в кистозный, некротический или менее подозрительный участок;
внутриузловая неоднородность;
ошибка ультразвуковой классификации;
ограниченная информативность цитологии;
доброкачественный узел имитирует рак;
злокачественная опухоль не имеет типичных ультразвуковых признаков.

Поэтому задача врача — не выбрать «более благоприятный» результат, а проверить согласованность исследований.

Практическая схема

Bethesda	EU-TIRADS	Основная тактика
I	любая категория	повторная ТАБ
повторный I	EU-TIRADS 3	наблюдение или core-биопсия
повторный I	EU-TIRADS 4–5	core-биопсия или диагностическая операция
II	EU-TIRADS 3–4	наблюдение
II	EU-TIRADS 5	повторная ТАБ
первый III	любая категория	повторная ТАБ
повторный III	EU-TIRADS 3	наблюдение, молекулярный тест или операция
повторный III	EU-TIRADS 4–5	молекулярный тест или операция
IV	любая категория	операция или молекулярный тест
V	любая категория	хирургическая маршрутизация
VI	любая категория	лечение злокачественной опухоли

Схема является упрощённой: окончательное решение зависит от размера узла, возраста пациента, сопутствующих заболеваний, лимфатических узлов, клинического риска и предпочтений пациента.

Наиболее важные расхождения

EU-TIRADS 5 и Bethesda II

Это одно из наиболее важных расхождений.

Узел имеет высокоподозрительную ультразвуковую картину, но цитологически признан доброкачественным.

Возможные причины:

пунктирован другой узел;
неправильно сопоставлены сторона и локализация;
игла попала в кистозный или дегенеративный компонент;
не исследован наиболее подозрительный участок;
узел неоднороден;
материал неправильно маркирован;
допущена ошибка ультразвуковой или цитологической интерпретации;
доброкачественный процесс имитирует рак.

Практический алгоритм

Сопоставить ультразвуковые изображения и цитологическое направление.
Проверить сторону, сегмент, размеры и номер узла.
Убедиться, что была пунктирована именно мишень EU-TIRADS 5.
Выполнить экспертный пересмотр УЗИ.
При возможности пересмотреть цитологические препараты.
Повторить ТАБ под УЗ-контролем.
Пунктировать солидный и наиболее подозрительный компонент.
При сохраняющейся дискордантности обсудить core-биопсию или диагностическую операцию.

ETA 2023 прямо рекомендует повторную ТАБ для узлов EU-TIRADS 5 более 10 мм с Bethesda II.

EU-TIRADS 3 и Bethesda V–VI

Низкая ультразвуковая категория не отменяет подозрительный или злокачественный цитологический результат.

Возможные причины такого сочетания:

фолликулярный вариант папиллярного рака;
инкапсулированная опухоль;
фолликулярный рак;
медуллярный рак без типичных УЗ-признаков;
неправильная оценка ультразвуковой категории;
несоответствие пунктированного образования;
редкая цитологическая ошибка.

Тактика

Необходимо проверить соответствие узла и пересмотреть материалы, однако при подтверждённой Bethesda V или VI пациент должен быть направлен на хирургическую или онкологическую консультацию независимо от EU-TIRADS.

По ETA 2023 для Bethesda V–VI операция рекомендуется для всех узлов независимо от ультразвуковой категории. Для некоторых опухолей размером 5–10 мм без подозрительных лимфатических узлов и экстратиреоидного распространения может обсуждаться активное наблюдение или малоинвазивное лечение, но это решение принимается в специализированном центре.

EU-TIRADS 5 и Bethesda III

Высокая ультразвуковая категория увеличивает суммарную настороженность, но первый результат Bethesda III всё равно требует повторной ТАБ.

При повторном Bethesda III возможны:

хирургическое лечение;
молекулярное тестирование;
активное наблюдение у тщательно отобранного пациента.

Для EU-TIRADS 4–5 порог для хирургического лечения обычно ниже, чем для EU-TIRADS 3.

EU-TIRADS 5 и Bethesda IV

Высокоподозрительная ультразвуковая картина усиливает вероятность злокачественности, но даже EU-TIRADS 5 не позволяет цитологически установить фолликулярный рак.

Решение обычно заключается в диагностическом хирургическом лечении или молекулярном тестировании, если оно доступно.

Окончательный диагноз фолликулярной аденомы или карциномы устанавливается гистологически после оценки капсулярной и сосудистой инвазии.

Что считать значимым ростом узла

В рекомендациях ETA 2023 значимым ростом считается:

увеличение как минимум двух диаметров (двух размеров: длинна, ширина, толщина) на 20% и более, при минимальном абсолютном увеличении на 2 мм;

или

увеличение объёма узла более чем на 50%.

Однако рост сам по себе не является специфичным признаком рака. Доброкачественные узлы также могут увеличиваться.

Повторная ТАБ чаще обоснована не изолированным ростом, а:

существенным изменением клинической ситуации.

появлением новых подозрительных УЗ-признаков;

изменением лимфатических узлов;

возникновением признаков экстратиреоидного распространения;

сохраняющейся дискордантностью между УЗИ и цитологией;

Когда следует рассматривать core-биопсию

Толстоигольная, или core-биопсия, не является стандартным первым исследованием для большинства узлов щитовидной железы.

Она может рассматриваться при:

повторном Bethesda I;
выраженном фиброзе;
подозрении на лимфому;
подозрении на анапластический рак;
подозрении на метастатическое поражение;
стойком расхождении УЗИ и цитологии;
невозможности получить информативный материал повторной ТАБ.

Возможность core-биопсии зависит от локального опыта, технической доступности и предполагаемого клинического эффекта результата. ETA 2023 указывает, что после повторного недиагностического результата core-биопсия может рассматриваться как один из вариантов дальнейшей диагностики.

Практический алгоритм ведения пациента

Шаг 1. Клиническая оценка

Необходимо уточнить:

наличие облучения шеи в анамнезе;
семейный анамнез рака щитовидной железы;
скорость роста образования;
нарушения голоса;
дисфагию;
компрессионные симптомы;
признаки тиреотоксикоза;
сопутствующие заболевания;
ожидаемую продолжительность жизни;
предпочтения пациента.

Шаг 2. Лабораторная оценка

Минимально определяется ТТГ.

При сниженном ТТГ рассматривается сцинтиграфия.

По клиническим показаниям могут определяться:

свободный Т4;
свободный Т3;
кальцитонин;
антитела к тиреопероксидазе;
другие показатели.

Шаг 3. Качественное ультразвуковое исследование

Следует описать:

локализацию узла;
три размера;
состав;
эхогенность;
форму;
контуры;
эхогенные включения;
контакт с капсулой;
предполагаемое экстратиреоидное распространение;
состояние шейных лимфатических узлов;
категорию EU-TIRADS.

Шаг 4. Решение о ТАБ

Оно принимается с учётом:

категории EU-TIRADS;
размера узла;
функции щитовидной железы;
клинического риска;
состояния лимфатических узлов;
предполагаемого влияния результата на лечение.

Шаг 5. Получение полноценного цитологического заключения

Заключение должно содержать:

название категории Bethesda;
номер категории;
при возможности — уточняющий подтип;
комментарий цитолога;
сведения об адекватности материала.

Шаг 6. Проверка согласованности результатов

Следует ответить на три вопроса:

Пунктирован ли именно тот узел, который описан на УЗИ?
Соответствует ли цитологический результат ультразвуковому риску?
Изменит ли повторная пункция, молекулярный тест или операция тактику лечения?

Шаг 7. Выбор дальнейшей маршрутизации

согласованные доброкачественные результаты — наблюдение;
недиагностический материал — повторная ТАБ;
неопределённая цитология — повторная ТАБ, молекулярное тестирование, наблюдение или операция;
выраженная УЗ-цитологическая дискордантность — пересмотр и повторное исследование;
Bethesda V–VI — специализированная хирургическая или онкологическая маршрутизация.

Заключение

EU-TIRADS и Bethesda — не конкурирующие и не взаимозаменяемые классификации.

Они являются последовательными этапами единого диагностического процесса:

Клиническая и лабораторная оценка → УЗИ → EU-TIRADS → решение о ТАБ → Bethesda → сопоставление результатов → наблюдение, повторная диагностика или лечение.

До пункции основная роль принадлежит EU-TIRADS: система определяет степень ультразвукового риска и помогает выбрать узлы, которым требуется цитологическое исследование.

После пункции основой дальнейшей тактики становится Bethesda, однако ультразвуковая картина продолжает иметь значение, особенно при:

Bethesda I;
Bethesda III;
Bethesda IV;
сочетании Bethesda II и EU-TIRADS 5;
любых выраженно дискордантных результатах.

Главное практическое правило состоит в том, что при несовпадении данных нельзя автоматически выбирать «более благоприятный» результат.

Необходимо проверить:

идентичность пунктированного узла;
качество УЗИ;
качество забора материала;
адекватность цитологии;
наличие дополнительных клинических факторов риска.

Окончательная тактика определяется совокупностью данных, а не одной цифрой в протоколе.

Основные источники

Durante C., Hegedüs L., Czarniecka A. et al. 2023 European Thyroid Association Clinical Practice Guidelines for Thyroid Nodule Management. European Thyroid Journal. 2023;12(5):e230067.
DOI: 10.1530/ETJ-23-0067
Russ G., Bonnema S.J., Erdogan M.F. et al. European Thyroid Association Guidelines for Ultrasound Malignancy Risk Stratification of Thyroid Nodules in Adults: The EU-TIRADS. European Thyroid Journal. 2017;6(5):225–237.
DOI: 10.1159/000478927
Ali S.Z., Baloch Z.W., Cochand-Priollet B. et al. The 2023 Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology. Thyroid. 2023.
DOI: 10.1089/thy.2023.0141
Ali S.Z., VanderLaan P.A., editors. The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology: Definitions, Criteria, and Explanatory Notes. Third Edition. Springer; 2023.
DOI: 10.1007/978-3-031-28046-7

Автор

Исаев Егор Алексеевич

Врач УЗИ, рентгенолог

Автор образовательного проекта с клиническими случаями по ультразвуковой и лучевой диагностике.

EU-TIRADS и Bethesda: практическая маршрутизация пациента после ТАБ