Гангренозно-перфоративный аппендицит при ретроцекальном расположении червеобразного отростка

УЗИ, КТ

Пациентка Г., 27 лет обратилась с жалобами на боли в нижних отделах живота и общую слабость. Считает себя больной около недели. На догоспитальном этапе получала антибактериальную терапию. В связи с ухудшением состояния доставлена в стационар.
В клиническом анализе крови отмечался умеренный лейкоцитоз до 10,68 ×10⁹/л без выраженного сдвига лейкоцитарной формулы.

В правой подвздошной области определяется слепо заканчивающаяся несжимаемая трубчатая структура с отсутствием перистальтики, соответствующий червеобразному отростку. В просвете визуализируются гиперэхогенные включения с акустической тенью, соответствующие аппендиколитам.
Наружный диаметр увеличен до 14 мм, стенка утолщена до 3 мм, сниженной эхогенности, имеет слоистого строения («симптом мишени»).
В окружающей клетчатке определяется выраженное повышение эхогенности и жидкостными прослойками — признаки отёка и инфильтрации парааппендикулярной клетчатки с формированием инфильтрата. Определяется небольшое количество свободной жидкости в малом тазу.
В правой подвздошной области визуализируются увеличенные мезентериальные лимфатические узлы до 12×6 мм с сохранённой структурой.

УЗ-картина острого аппендицита с выраженной инфильтрацией периаппендикулярной клетчатки, признаками формирования периаппендикулярного инфильтрата и свободной жидкостью в полости малого таза.

Купол слепой кишки расположен в малом тазу. Определяется ретроцекально расположенный червеобразный отросток восходящего направления, расширенный до 14 мм.
Стенка отростка утолщена, определяется активное накопление контрастного препарата. В средней трети визуализируется дефект стенки до 2 мм.
Периаппендикулярная клетчатка инфильтрирована, контуры червеобразного отростка нечёткие, определяется тесное прилежание к слепой кишке.
Визуализируются регионарные л/у до 15х9мм. Определяется свободная жидкость в полости малого таза.

КТ-картина острого аппендицита с выраженной инфильтрацией окружающей клетчатки, участком микроперфорации стенки отростка. Свободная жидкость в полости
малого таза.

При лапароскопии выявлен рыхлый периаппендикулярный инфильтрат, включающий петли подвздошной кишки, париетальную брюшину и купол слепой кишки. Червеобразный отросток расположен ретроцекально, гангренозно изменён, в средней трети определяется дефект стенки с подтеканием гнойного отделяемого.

Гангренозно-перфоративный аппендицит при ретроцекальном расположении червеобразного отростка. Рыхлый периаппендикулярный инфильтрат. Местный неотграниченный серозно-гнойный перитонит.

Ретроцекальное расположение червеобразного отростка может затруднять ультразвуковую диагностику острого аппендицита. В таких случаях воспалительные изменения могут быть представлены преимущественно реакцией окружающей клетчатки, а визуализация самого отростка может быть ограничена.

В данном случае при УЗИ были выявлены признаки острого аппендицита с выраженными воспалительными изменениями парааппендикулярной клетчатки, однако именно КТ позволила уточнить анатомическое положение отростка и выявить признаки осложнённого течения — дефект стенки и микроперфорацию.

Небольшой дефект стенки червеобразного отростка не всегда сопровождается формированием абсцесса или значительным количеством свободной жидкости, поэтому важно оценивать не только наличие коллекций, но и косвенные признаки нарушения целостности стенки.