Диагноз установлен на основании согласующихся результатов УЗИ и КТ.
Острый калькулёзный холецистит дополнительно подтверждён при чрескожной холецистостомии.
Метод исследования
УЗИ, КТ
Клиническая ситуация
Пациентка П., 69 лет. Заболевание началось с многократной рвоты, впоследствии присоединились боли в правом подреберье и эпигастральной области. В связи с указанными жалобами госпитализирована в стационар.
Описание сонографических находок
Желчный пузырь растянут, размерами 87 × 51 мм, не сжимается при компрессии датчиком. Стенка утолщена до 4 мм, местами имеет слоистое строение.
Пузырный проток расширен до 11 мм, в его просвете определяется конкремент размером до 20,5х14,5 мм.
В прилежащей к желчному пузырю паренхиме печени, в проекции сегмента IV, визуализируется неоднородное жидкостное скопление размерами 39 × 36 мм с неровными контурами.
Окружающая паравезикальная клетчатка отёчна, с жидкостными прослойками толщиной до 4 мм.
Внутри- и внепечёночные желчные протоки не расширены, диаметр общего желчного протока — 5 мм.
Подпечёночно определяется небольшое количество свободной жидкости, толщиной до 3 мм.
Заключение по сонографическим находкам
УЗ-картина острого калькулёзного холецистита с выраженными перифокальными воспалительными изменениями и прилежащим жидкостным скоплением печени, подозрительным на формирование абсцесса.
Порто-венозная фаза
Описание рентгенологических находок
На КТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием желчный пузырь растянут, в области шейки определяется рентгеноконтрастный конкремент размером до 21 мм.
Стенка желчного пузыря утолщена. По передней поверхности тела визуализируется локальный дефект стенки протяжённостью около 14 мм, сообщающийся с подкапсульным жидкостным скоплением в прилежащих отделах печени размерами до 43 × 35 мм.
Окружающая клетчатка инфильтрирована.
Внутри- и внепечёночные желчные протоки не расширены.
Заключение по рентгенологическим находкам
КТ-картина острого калькулёзного холецистита, осложнённого локальной перфорацией стенки желчного пузыря с формированием прилежащего подкапсульного абсцесса печени.
Лечение
Выполнена чрескожная чреспечёночная холецистостомия под УЗ-контролем с эвакуацией 50 мл мутной желчи. При контрольной фистулографии подтверждено правильное положение дренажа, затёков контрастного вещества не выявлено. Пациентка выписана с рекомендацией последующего решения вопроса о плановой лапароскопической холецистэктомии.
Финальный диагноз
Острый калькулёзный холецистит с локализованной перфорацией стенки желчного пузыря и формированием прилежащего подкапсульного абсцесса печени (тип II по Niemeier, по данным визуализации).
Подводный камень
При локализованной перфорации желчного пузыря непосредственный дефект стенки может не визуализироваться при УЗИ. Прилежащее жидкостное скопление при этом может быть ошибочно расценено как самостоятельный абсцесс печени.
Выявление жидкостного скопления вблизи воспалённого желчного пузыря должно настораживать в отношении его перфорации, даже если дефект стенки непосредственно не определяется.
Главный вывод
При УЗИ выявлены признаки острого калькулёзного холецистита с прилежащим жидкостным скоплением, подозрительным на абсцесс.
КТ с внутривенным контрастированием позволила выявить локальный дефект стенки желчного пузыря и его сообщение с подкапсульным скоплением печени, что характерно для локализованной перфорации желчного пузыря (тип II по Niemeier).
