Диагноз подтверждён совпадением УЗИ- и КТ-картины.
Диагноз подтверждён интраоперационно.
Отмечались преимущественно прямая гипербилирубинемия и умеренное повышение активности трансаминаз. Обращало на себя внимание резкое повышение активности α-амилазы крови, при этом по данным КТ признаков острого панкреатита не выявлено.
Также определялась выраженная гипергликемия.
Метод исследования
УЗИ, КТ
Клиническая ситуация
Пациентка Е., 72 лет. Около двух недель отмечала боли в верхних отделах живота, первоначально сопровождавшиеся тошнотой и многократной рвотой. За медицинской помощью не обращалась. В связи с сохранением болевого синдрома и повышением температуры тела до 39 °C доставлена бригадой СМП в приёмное отделение.
Описание сонографических находок
Желчный пузырь деформирован, размеры 81×34 мм. Стенка неравномерно утолщена до 5 мм, слоистая, с участками истончения и прерывистости контура. Вокруг пузыря лоцируется неоднородное жидкостное скопление толщиной слоя до 24 мм, что соответствует перивезикальному абсцессу.
Подпечёночно (под левой долей печени): лоцируется ограниченное жидкостное скопление с толстыми стенками, неоднородным содержимым (абсцесс?).
В эпигастральной области: лоцируется ограниченное жидкостное скопление, передним контуром прилежащее к париетальному листку брюшины, нижний контур ограничен сальником, размерами 58×30 мм (абсцесс?).
Заключение по сонографическим находкам
УЗ-картина:
1) Острого холецистита, осложнённого формированием перивезикального абсцесса.
2) Ограниченных неоднородных жидкостных скоплений: подпечёночно и в эпигастральной области (вероятно, абсцессы).
Порто-венозная фаза
Описание рентгенологических находок
Желчный пузырь увеличен (15х7 см), стенки его не утолщены, окружающая клетчатка уплотнена. В просвете пузыря — неоднордное содержимое, рентгеноконтрастные конкременты на этом фоне убедительно не определяются.
Подпечёночно с распространением в паренхиму III сегмента определяются два жидкостных образования неправильной формы размерами 6х5 см и 6х1,5 см. Аналогичное многокамерное инкапсулированное жидкостное образование определяется спереди от печени на уровне серповидной связки, распространяясь на мышцы передней брюшной стенки, общими размерами 11х7,5 см.
Заключение по рентгенологическим находкам
КТ-картина деструктивного холецистита, осложнённого формированием множественных абсцессов печени, подпечёночного пространства и передней брюшной стенки.
Лечение
Учитывая длительность заболевания и наличие сформированных отграниченных гнойных скоплений, выполнено чрескожное лечение под ультразвуковым контролем.
Одномоментно выполнены три вмешательства:
1) сформирована чрескожно-чреспечёночная холецистостома; из желчного пузыря эвакуировано около 230 мл сливкообразного гнойного отделяемого с примесью желчи;
2) дренирован абсцесс в проекции V сегмента печени; эвакуировано около 200 мл сливкообразного гноя с примесью желчи;
3) выполнено чреспечёночное дренирование абсцесса левого подпечёночного пространства; эвакуировано около 200 мл сливкообразного гноя с примесью желчи.
Во все три патологические полости установлены отдельные дренажи под ультразвуковой навигацией.
Суммарно одномоментно эвакуировано около 630 мл гнойного содержимого с примесью желчи.
Финальный диагноз
Желчнокаменная болезнь. Острый деструктивный холецистит, осложнённый прорывом в брюшную полость и формированием множественных абсцессов: V сегмента печени, левого подпечёночного пространства и передней брюшной стенки.
Подводный камень
При длительном течении деструктивного холецистита сформированные абсцессы могут стать доминирующей находкой и затруднять определение первичного источника воспаления.
Наличие нескольких жидкостных скоплений в подпечёночном пространстве, печени и передней брюшной стенке требует оценки их анатомической взаимосвязи и целенаправленного поиска источника инфекции. В данном случае ключевыми находками были патологически изменённый желчный пузырь и гнойное содержимое с примесью желчи, полученное из всех трёх дренированных полостей.
